quinta-feira, 30 de setembro de 2010

DIETA PARA OBESIDADE. ABESO

A assustadora incidência de obesidade no mundo é decorrente de um balanço energético positivo. Cada vez mais, a população ingere mais calorias e gasta menos energia. A base do tratamento dietético da obesidade é a prescrição de uma dieta hipocalórica que favoreça o déficit energético.

Podemos afirmar que a redução de calorias, independente da qualidade nutricional ou da distribuição dos macronutrientes, favorece a perda de peso. Em um estudo do Jama (1999), Serdula e cols observaram que a maioria das pessoas que estão tentando emagrecer não segue uma dieta hipocalórica e balanceada que leve à reeducação alimentar, mas sim uma “dieta da moda”.

Em 2001 o Obesity Research publicou uma revisão científica de diversas dietas populares e concluiu-se o que já se esperava. Essas dietas são realmente condenáveis, principalmente com relação à manutenção. Por outro lado, a revisão nos traz evidências de que alguns aspectos dessas dietas não convencionais devem ser considerados. O primeiro aspecto é que algumas dietas têm um forte apelo que pode auxiliar a adesão dos nossos pacientes e o segundo é que muitas delas focam o tipo de macronutriente, o que abre uma discussão para uma melhor recomendação nutricional.

Nos últimos anos muitos trabalhos enfatizam o papel dos macronutrientes na perda de peso e na manutenção da boa saúde. Centenas de artigos discorrem sobre o efeito dos vários tipos de dietas com as mais diversas composições. Podemos destacar as principais evidências:

CALORIAS

• Dietas hipocalóricas (low calorie diet) podem reduzir o peso em 8% num período de 3 a 8 meses;
• Dietas com muito poucas calorias (very low caloric diets) favorecem uma maior perda de peso inicial, mas, a longo prazo, o total de peso perdido não difere das dietas hipocalóricas;
• A manutenção do peso é alcançada com mudança comportamental: reeducação alimentar e incorporação do hábito de atividade física;
• A densidade energética dos alimentos deve ser considerada. É recomendável estimular o consumo de alimentos com maior volume e poucas calorias. Para tanto é preciso, diminuir a ingestão de gordura e aumentar a ingestão de alimentos naturais e ricos em água.

GORDURAS

• A gordura saturada relaciona-se com o aumento de colesterol ( á1% de sfa na dieta = á 2,7 mg colesterol/ dl de sangue);
• O ácido palmítico, presente na carne, corresponde, em média, a 60% da ingestão de saturados em uma dieta. Esse ácido graxo é um dos mais hipercolesterolêmicos;
• O ácido láurico está presente no coco. Também é um saturado, mas é considerado uma exceção com relação aos efeitos deletérios por ser facilmente oxidado;
• A gordura denominada TCM (triglicérides de cadeia média) pode contribuir para prevenção de doença cardiovascular por favorecer a oxidação lipídica dos ácidos graxos de cadeia longa (mirístico e palmítico), que são os mais aterogênicos;
• Os triglicérides de cadeia curta são sintetizados por bactérias do colón a partir da fermentação das fibras e do amido resistente. Estes ácidos podem diminuir a síntese hepática de colesterol;
• A substituição de parte da gordura saturada (sfa) da dieta por gordura monoinsaturada (mufa) diminui os níveis de colesterol, triglicérides, glicose e aumenta o HDL;
• O azeite de oliva contém cerca de 77% dos ácidos graxos sob a forma de mufa. Contém ainda alto teor de vitamina

E, antioxidante, que protege da peroxidação lipídica e conseqüente formação de radicais livres;

• Os mufas são geralmente encontrados na forma CIS. Para tornar os óleos mais estáveis e sólidos, utiliza-se um processo chamado hidrogenação, que dispõe os hidrogênios transversalmente. O ácido graxo TRANS está relacionado ao aumento do LDL e da Lp(a) e à diminuição do HDL;
• Os ácidos graxos poliinsaturados (pufa) têm um importante efeito na proteção cardiovascular;
• á1% de pufa na dieta = â1,4 mg colestetol/ dl sangue;
• O ômega 6 está presente em óleos vegetais e o ômega 3 está presente nos peixes. O perfeito equilíbrio entre os ômegas, associado à diminuição de peso, tem um efeito sinergético na melhora da insulinemia, glicemia e perfil lipídico;
• Apesar da redução da gordura ser uma das maneiras mais práticas de diminuírmos a densidade energética da alimentação e as calorias da dieta, devemos considerar que as gorduras boas têm um importante efeito na proteção cardiovascular;
• A recomendação para ingestão de gordura não deve apenas focar-se no peso, mas também nas conseqüências metabólicas;
• O National Cholesterol Education Program, em 2001, recomenda uma dieta com até 35% de gordura, sendo, menos de 7% de sfa, mais de 20% de mufa e mais de 10% de
pufa.

CARBOIDRATOS

• As evidências sugerem que a recomendação para ingestão de carboidratos deve manter-se na proporção de 50 a 60% do valor calórico total da dieta;
• A ingestão de fibras deve alcançar de 20 a 30g por dia;
• A dieta deve ser de baixo índice glicêmico para: diminuir a insulinemia e a resistência à insulina, favorecer a adequada manutenção da glicemia, melhorar o perfil lipídico ( âTG e áHDL), prolongar a sensação de saciedade, suprimir a fome, diminuir o risco de doenças cardiovasculares, diminuir a incidência de diabetes, contribuir para perda e posterior manutenção de peso;
• O índice glicêmico mede a resposta glicêmica pós prandial dos alimentos e permite a comparação entre os diferentes tipos de carboidrato;
• A FAO/OMS já reco–menda que os carboidratos sejam classificados de acordo com o índice glicêmico.

Conclusão

Diante destas evidências podemos considerar algumas ferramentas para flexibilizar a dieta convencional usualmente recomendada aos nossos pacientes obesos.

Indiscutivelmente, o elemento mais importante na dietoterapia da obesidade é a redução da ingestão energética.

A dieta convencional, com a proporção de 25% de gordura, 15% de proteína e 60% de carboidrato pode ser adaptada de acordo com as características e objetivos do paciente. Na realidade, talvez seja mais importante pensar no tipo de gordura e no tipo de carboidrato do que efetivamente na proporção entre eles.

Os estudos recentes demonstram que a simples substituição de gordura por carboidratos pode induzir hiperinsulinemia, hiperglicemia e diminuir o HDL. Com isso, tem-se que a troca de gordura por carboidrato, sem restrição calórica e conseqüente perda de peso, mantém os mesmos riscos para doença cardiovascular.

Portanto, a recomendação dietética deve favorecer o balanço energético favorável e enfatizar a troca de saturados e trans por não hidrogenados e insaturados. Com relação aos carboidratos, é importante considerar o índice glicêmico dos alimentos e das combinações alimentares.

*Dra. Zuleika Salles Cozzi Halpern - Médica Endocrinologista
Mariana Del Bosco Rodrigues - Nutricionista

quarta-feira, 22 de setembro de 2010

Tratamento da obesidade: quando a banda gástrica e o balão intragástrico são as melhores opções

Existem diversos tratamentos para a obesidade, desde dietas a procedimentos cirúrgicos. Mas é importante destacar que a escolha adequada do tipo de tratamento é fundamental. Fatores como Índice de Massa Corpórea (IMC), doenças pré-existentes, riscos cirúrgicos, fatores psicológicos, entre outros, devem ser considerados para que médico e paciente decidam pela melhor técnica. Quando dieta, exercícios e medicamentos não surtem efeito, dentre as opções disponíveis, a cirurgia de banda gástrica ajustável videolaparoscópica e a colocação endoscópica do balão intragástrico apresentam vantagens a um maior número de indivíduos, tanto pelo procedimento, quanto pelo pós-operatório.

Segundo o gastroenterologista e cirurgião bariátrico , que atua no Centro Especializado em Cirurgias Minimamente Invasivas (CECMI), dr. Martinho Rolfsen, as duas técnicas são menos agressivas e reversíveis, pois não há corte de parte do estomago ou intestino, como nos demais procedimentos cirúrgicos, mas apenas a inserção de um balão ou uma banda de silicone, que visam diminuir o espaço no estômago para os alimentos ingeridos.

O médico também destaca o menor tempo de internação (de 12 horas a um dia) e menor perda nutritiva, o que reduz a necessidade de reposição com vitaminas. Ambas as técnicas oferecem perda gradativa de peso, tornando a adaptação do paciente mais fácil.

De acordo com o dr. Martinho, após análise do cirurgião para indicar o procedimento ideal ao paciente, são realizados exames e efetuada triagem por equipe multidisciplinar (nutricionista, psicólogo, cardiologista, endocrinologista, pneumologista, entre outros), que avaliará as condutas pré e pós cirúrgica, visando integrá-lo da melhor forma possível às mudanças físicas e emocionais pelas quais passará.

“Após o procedimento, a pessoa entra em um profundo processo de transformação e necessita de apoio de profissionais de diversas áreas para que possa se adaptar à nova realidade de forma saudável”, explica.

É importante salientar que em virtude da menor complexidade e possibilidade de reversão, os métodos banda gástrica e balão intragástrico exigem uma readequação do estilo de vida e dos hábitos alimentares que durarão por toda a vida, para garantir a perda de peso e sua manutenção.

Acompanhe no quadro abaixo a característica dos dois métodos:



Banda gástrica ajustável (Lap-band) Balão intragástrico (Bib)
Indicada para pessoas com ICM superior a 35, portadoras de doenças associadas (diabetes, pressão alta, entre outras) Indicado para pessoas com ICM acima de 27
Feita de silicone, é inserida através de laparoscopia em torno da parte superior do estômago e insuflada com soro fisiológico Feito de silicone, é inserido através de endoscopia no estômago e preenchido com solução salina, com volume que varia de 400 e 700 ml
Diminui a quantidade de alimentos que passam pelo estômago Diminui a capacidade do estômago e proporciona saciedade
Reversível Duração de 6 meses e pode ser renovado
Internação de 24 horas Internação de 12 horas
Perda de peso gradual Perda de peso gradual
Ajuste periódico em consultório – insuflar ou desinsuflar a banda, de acordo com a necessidade de adequação do paciente no processo de emagrecimento Manutenção com ingestão de remédios que diminuem a acidez no estômago

Índice de obesidade no Brasil

Estima-se que no Brasil 50% da população entre homens mulheres e crianças está com sobrepeso ou é obesa; no mundo a prevalência sobe para 64%. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade é um problema de saúde pública, integrando a lista dos 10 maiores fatores de risco para a saúde, sendo considerada uma epidemia, principalmente nos países emergentes. Também é a mais comum e mais antiga doença metabólica humana registrada, reconhecida oficialmente em diversos países como crônica.

No Brasil, cerca de 25 a 30 mil pessoas ao ano realizam algum tratamento invasivo para obesidade. Todos os continentes somam mais de 600 mil procedimentos já realizados.

Independente da técnica utilizada, a realização em um serviço especializado em procedimentos minimamente invasivos garante não só economia para pacientes e operadoras de planos de saúde, mas principalmente qualidade na assistência ao paciente e segurança

terça-feira, 14 de setembro de 2010

Publicada Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009

O IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) publicou em agosto de 2010 os dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2008-2009 sobre antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. A pesquisa mostrou claramente o cenário atual da transição nutricional do país que já vem se modificando ao longo dos anos.

Entre maio de 2008 e maio de 2009, foram entrevistadas 188.461 pessoas de todas as idades. O estudo investigou o estado nutricional da população através de medidas antropométricas, como: altura para idade (A/I), peso para idade (P/I) e IMC (índice de massa corporal) para cada idade. Foram adotadas como referência as distribuições da altura, do peso e do IMC, segundo o sexo e a idade, da Organização Mundial da Saúde (OMS).

A pesquisa destaca essa transição baseada nos dados anteriores dos inquéritos do Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF) de 1974-1975, em que os índices de desnutrição infantil eram elevados. Um dos principais indicadores de desnutrição, o déficit de altura, entre crianças de 5 a 9 anos na pesquisa realizada em 1974-75 era de 29,3% (entre os meninos) e 26,7% (entre as meninas). No entanto, os dados atuais da pesquisa de 2008-2009 mostraram que esses números caíram para 7,2% e 6,3%, respectivamente. Além disso, foi observado com grande frequência excesso de peso e obesidade a partir de 5 anos de idade, independentemente dos grupos de renda e região do país. Entre meninos e rapazes de 10 a 19 anos o excesso de peso era de 3,7% em 1974-75 e passou para 21,7% na pesquisa atual, já entre as meninas e moças o excesso de peso era de 7,6% e passou para 19,4%.

Entre a população adulta, esses dados são mais alarmantes. Entre os homens, o excesso de peso passou de 18,5% (1974-75) para 50,1% (2008-09) e entre as mulheres a mudança foi de 28,7% para 48%. De um modo geral, os principais destaques da pesquisa são:

· A Região Sul apresentou os maiores percentuais de excesso de peso com 56,8% nos homens e 51,6% nas mulheres. A obesidade mostrou-se presente em 15,9% nos homens e em 19,6% nas mulheres.

· Homens com maior rendimento financeiro apresentaram maior excesso de peso (61,8%), enquanto as mulheres com renda mais alta, não foi relacionado com maior índice de excesso de peso.

· O déficit de altura em crianças menores de 5 anos foi mais expressivo em meninas no primeiro ano de vida (9,4%), crianças da região Norte (8,5%) e na faixa mais baixa de renda familiar (8,2%).

É importante lembrar, no entanto, que nenhum dado isolado pode ser utilizado para determinar ou monitorar o estado nutricional. A interpretação do IMC para determinação do estado do nutricional deve ser analisada com cuidado, pois nem sempre o resultado reflete a condição real do indivíduo. Isso ocorre porque o IMC não reflete o índice de adiposidade corpórea total, já que atletas e indivíduos com grande quantidade de massa magra podem ter um IMC na faixa da obesidade. Além disso, pessoas com pernas curtas para sua altura, tendem a apresentar valores de IMC aumentados.

sexta-feira, 10 de setembro de 2010

.VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO

Ana Karolina L. R. Deliberato
Estudante de Nutrição - Estagiária
Priscila Moreira
Nutricionista do Ambulatório de Nutrição Clínica
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - SP


O que é Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)?

Condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados da Pressão Arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvos e alterações metabólicas, como consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais.
A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle, é considerada um dos principais fatores de risco modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública. A mortalidade por DCV aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contínua e independente.

Fatores de risco para HAS

60% dos indivíduos que sofrem de HAS tem idade acima de 65 anos;Elevado em homens até 50 anos, invertendo-se a partir da 5ª década;Duas vezes maior em afrodescendentes (Terapia não-medicamentosa, melhores resultados);Excesso de peso e obesidade central, desde idades jovens;Ingestão excessiva de sódio;A ingestão de álcool por períodos prolongados;Sedentarismo; Fatores socioeconômicos;Genética.Tratamento não-medicamentoso:

Controle de peso:
IMC < 25kg/m² e CA < 102cm e < 88cm.Em pacientes com obesidade grave, a Cirurgia Bariátrica reduz a mortalidade e controla a HAS e DM2.Acompanhamento a longo prazoDesencorajar dietas radicaisGrau de recomendação I e nível de evidência A.

Redução do consumo de sal: Dieta hipossódica


Alguns indivíduos tem uma maior sensibilidade ao sal, indivíduos normotensos com essa sensibilidade apresentam incidência 5x maior de HAS, em 15 anos, que aqueles com baixa sensibilidade.Alguns trabalhos demonstram que o peso ao nascer tem relação inversa com a sensibilidade ao sal e está diretamente relacionado com o ritmo de filtração glomerular e HAS na idade adulta.Reduções mesmo modestas de sal, são em geral eficientes em reduzir a PA.

Definição recente da OMS:
2000mg/dia de sódio = 5g de cloreto de sódio (sal)

Grau de recomendação IIb e nível de evidência B


Ácidos Graxos Insaturados:

AG Poliinsaturado (W-3): Pequena redução da PA com a suplementação de óleo de peixe em altas doses diárias e predominantemente em idosos.AG Monoinsaturado (W-9): Azeite de oliva pode reduzir a PA, principalmente devido ao elevado teor de ácido oléico.Fibras:

Betaglucano: Fibra solúvel presente na aveia, determina discreta diminuição da PA, apenas em obesos. Proteína de soja:

A substituição isocalórica de parte da proteína alimentar por um composto de soja associada a outras medidas não-medicamentosas promoveu queda da PA em mulheres após menopausa. Laticínios:

O consumo de duas ou mais porções diárias de laticínios magros correlacionou-se a menos incidência de HAS. Provavelmente estão associados a maior aporte de cálcio. Alho:

A alicina tem ação metabólica, podendo atuar na coagulação, aumentando o tempo de sangramento e promovendo discreta redução na PA. Polifenóis:

Os polifenóis contidos no café e em alguns tipos de chás tem propriedades vasoprotetoras.O chocolate amargo (com alto teor de cacau) pode promover discreta redução da PA. Álcool:

As evidencias de correlação entre uma pequena ingestão de álcool e a consequente redução da PA ainda são frágeis e necessitam de comprovações.
Recomendação do consumo de álcool para hipertensos – Grau de recomendação III, nível de evidência D.

Atividade física:

Os exercícios isotônicos e os de resistência devem se completar para reduzir a PA.Todo adulto deve realizar pelo menos 5 vezes por semana 30 minutos de AF moderada de forma continua ou acumulada, desde que tenha condições de realizá-la. Atividade física – Grau de recomendação I e nível de evidência A.

Cessação do tabagismo:

Medida fundamental e primária na prevenção das DCV e outras doenças, porém, não há evidencias que haja benefícios no controle da HAS. Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension

O alto nível de adesão a esse tipo de dieta reduziu em 14% o desenvolvimento de hipertensão. Os benefícios sobre a PA têm sido associados ao alto consumo de K+, Mg2+ e Ca2+.Grau de recomendação I e nível de evidência A.

Dieta do mediterrâneo
A substituição do excesso de carboidratos nesta dieta por gordura insaturada e o consumo de frutas e hortaliças induz a redução da PA.

Dietas vegetarianas
São deficientes em micronutrientes (ferro, vitamina B12 e cálcio) sendo necessária a suplementação para atender às recomendações vigentes. Essas deficiências tem sido identificadas como fatores predisponentes à HAS em adultos seguidores deste estilo alimentar.

Grau de recomendação IIa; nível de evidência B.

Hipertensão em situações especiais

Idosos: Tratamento não-medicamentoso, com redução de sal moderada na dieta é benéfica.Crianças e adolescentes: O tratamento não-medicamentoso deve ser recomendado a partir do P90 de PA sistólica ou diastólica, que corresponde a HAS limítrofe.

quarta-feira, 8 de setembro de 2010

DIABETES E CIRURGIA DA OBESIDADE.

Reversão do Diabetes após Cirurgia Bariátrica


Pesquisadores norte-americanos divulgaram estudo em que constataram que a cirurgia bariátrica diminui a necessidade de medicação em pacientes obesos com diabetes tipo 2.

Do total de 2.235 participantes da pesquisa, 85,5% usavam medicamentos para o diabetes antes da cirurgia. Seis meses após o procedimento cirúrgico, 74,7% já não tinha mais necessidade de medicação para controlar o diabetes. Passado um ano, este número aumentou para 80,6% e, ao final de dois anos, para 84,5%.

Os resultados encontrados pelo grupo de pesquisadores dos EUA são semelhantes aos que vem sendo verificados em pesquisas em andamento no Laboratório de Investigação Metabólica (LIMED) da Unicamp, SP, pela equipe do Dr. José Carlos Pareja.

O trabalho recém divulgado, realizado por especialistas da Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health e da Johns Hopkins University School of Medicine, em Baltimore, EUA, foi publicado na revista científica Archives of Surgery.

Os autores do estudo comentaram, em comunicado à imprensa, que a não necessidade de controle medicamentoso para o diabetes “foi quase imediata nos meses seguintes à cirurgia e não se correlacionou com a perda de peso gradual esperada”. O fato, segundo eles, ampara a teoria de que a chamada reversão do diabetes não se deve apenas à perda de peso, mas seria mediada por hormônios gástricos como o peptídeo YY, o glucangon like peptide e o polipeptídeo pancreático.